お電話でのご相談はお受けしておりませんのでご了承ください。
診療情報提供書や検査データ等、お手持ちの資料をご持参いただけますと、より詳しくご相談が出来ます。
受付時間外にお申込みをいただいた場合、翌診療日にクリニックより改めてご連絡させていただきます。 ご予約はクリニックからの折り返しのご連絡をもって確定とさせていただきます。
ご予約なしでお越し頂きましても、治療相談は出来かねますので、予めご了承下さい。
※*必須は入力必須項目です。
治療相談予約希望日
できるだけ早い日程で治療相談の予約をしたい 第一希望—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 第二希望—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
お問合わせ者名(姓/名)*必須
お問合わせ者名(フリガナ) (セイ/メイ)*必須
患者様とのご関係*必須
ご本人配偶者子親兄弟姉妹義理の息子・娘親戚友人・知人医療関係者その他
ご住所
都道府県を選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 〒
電話番号*必須
メールアドレス*必須
備考
当院から自動返信メールをお送りいたします。 迷惑メールフィルターの設定によってはメールが届かない場合がありますのでご注意ください。
Δ